Anamnesebogen

Deborah Nolte – Zahnärztin
Im Forstgrund 6
35745 Herborn
02772-62598

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bitte nehmen Sie sich die Zeit, diesen Fragebogen in Ruhe auszufüllen.
Die genaue Beantwortung der Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand ist für Ihre Behandlung von großer Bedeutung. Sollten sich im Laufe der Zeit Änderungen bezüglich Ihrer gemachten Angaben ergeben, bitten wir Sie, uns diese umgehend mitzuteilen. Alle Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.
Bitte beachten Sie die aushängenden Datenschutzbestimmungen. 

Namen:                                    Vornamen:                                      geb.                        
Straße+Hausnummer:                                                                                                 
PLZ+Ort:                                                                                                                 
Telefonnummer:                          /                                

Wer hat Sie zu uns empfohlen oder überwiesen?
	
Name und Anschrift Ihres Hausarztes /Internisten:
	
Bei welchen anderen Ärzten sind sie z.Zt./regelmäßig in Behandlung, und ggf. wegen welcher Erkrankung?
	
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? 

	
Auf welche Medikamente oder andere Stoffe reagieren Sie allergisch (bitte Allergiepass vorlegen)?

Leiden Sie an Asthma?	□ ja	□ nein	

Sind bei zahnärztlichen oder chirurgischen Behandlungen bzw. durch Verletzungen länger andauernde Blutungen aufgetreten?	□ ja	□ nein	

Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar, Aspirin)?	□ ja	□ nein	
Welches?

Trinken sie regelmäßig Alkohol?
Sind Sie trockener Alkoholiker? (Wichtig, weil dann gewisse Medikamente im
Verlauf der Behandlung nicht verwendet werden dürfen.	□ ja
ja	□ nein
nein

Rauchen Sie?	□ ja	□ nein	

Nehmen oder nahmen Sie in der Vergangenheit Drogen?
Wenn ja, welche Drogen und seit wann?
Beziehungsweise seit wann nicht mehr?	□ ja
	□ nein

Wurde jemals eine Herzerkrankung festgestellt?	□ ja	□ nein	

Haben Sie einen Herzschrittmacher oder Herzklappenersatz?	□ ja	□ nein	

Leiden Sie unter Bluthochdruck ?	□ ja	□ nein	

Nehmen Sie Aufputsch- oder Beruhigungsmittel?	□ ja	□ nein	

Haben Sie häufig Kopfschmerzen?	□ ja	□ nein	

Hatten Sie jemals einen epileptischen Anfall (Krampfanfall)?	□ ja	□ nein	
	
Haben Sie Diabetes (Zuckerkrankheit)?	□ ja	□ nein	

Haben Sie eine Schilddrüsenerkrankung?	□ ja	□ nein	

Haben Sie eine Augenerkrankung (z.B. Engwinkelglaukom)?	□ ja	□ nein	

Hatten Sie jemals eine Lebererkrankung?
Hepatitis A    Hepatitis B    Hepatitis C    Bitte ankreuzen!	□ ja	□ nein	

Hatten Sie schon einmal eine Nierenerkrankung?	□ ja	□ nein	

Hatten Sie jemals Tuberkulose oder eine Geschlechtskrankheit?	□ ja	□ nein	

Besteht die Möglichkeit, dass Sie HIV-positiv ( Aids) sind?	□ ja	□ nein	

Wurden Sie jemals an den Nasennebenhöhlen (z.B. Kieferhöhle) operiert?	□ ja	□ nein	

Haben Sie Beschwerden am Bewegungsapparat (z.B. Wirbelsäule)?	□ ja	□ nein	

Nehmen Sie Medikamente gegen Osteoporose ein und wenn ja, welche?	□ ja	□ nein	
			
Sind Sie im Kopfbereich jemals verletzt/ operiert worden?	□ ja	□ nein	

Wurden Sie jemals wegen einer Tumorerkrankung behandelt?	□ ja	□ nein	

Neigen Sie zu Ohnmacht?	□ ja	□ nein	

Sonstige Erkrankungen?	□ ja	□ nein	

Wenn ja, welche?

Wurden in den letzten 12 Monaten Röntgenaufnahmen angefertigt?	□ ja	□ nein	

Besteht eine Schwangerschaft oder der Verdacht auf eine Schwangerschaft?	□ ja	□ nein	

Besitzen Sie ein Bonusheft?                                                    Ja       nein	

Bitte berücksichtigen Sie folgende Hinweise! Nach Injektionen jeglicher Art sollten Sie mindestens drei Stunden lang kein Kraftfahrzeug führen.
Sollten Sie einmal zu einem Termin verhindert sein, bitten wir Sie, diesen spätestens 24 Stunden vorher abzusagen.
Ich stimme den aushängenden Datenschutzbestimmungen im Wartezimmer zu.

Datum und Unterschrift

Ich versichere, dass meine oben gemachten Angaben korrekt und vollständig sind. Die Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen.